Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11 octobre 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Résumé de la politique de confidentialité

Ce site utilise des cookies afin que nous puissions vous fournir la meilleure expérience utilisateur possible. Les informations sur les cookies sont stockées dans votre navigateur et remplissent des fonctions telles que vous reconnaître lorsque vous revenez sur notre site Web et aider notre équipe à comprendre les sections du site que vous trouvez les plus intéressantes et utiles.